Уверенность в диагнозе

[Анестезия]

Уважаемая Наталья Юрьевна! Если методом ПЦР и последующего прямого секвенирования выявлена мутация, которая относится к вирильной форме заболевания ВДКН, то ренин можно больше не сдавать? И можно ли быть уверенной что не будет никогда кризов?

[NUK]

Очень важно знать какая именно мутация ( т.к. для некоторых мутаций возможно проявление и той и другой формы заболевания)
Если с самого начала установлена вирильная форма, на основании того, что до начала приема препаратов отклонений в электролитах и активности ренина в плазме не выявлялось, то в последующем контролировать рутинно эти показатели не нужно. Но, важно помнить, что в редких случаях ( очень редких, но все таки), на фоне высокой температуры эти дети тоже могут давать сольтеряющий криз.

[Анестезия]

Наталья Юрьевна спасибо за внимание ! мутация у нас гомо-(геми)зиготная-P30L

[Oksana]

На одном из сайтов я нашла высказывание врача Мельниченко Г.А. о постановке диагноза АГС у недоношенных детей. Цитирую дословно:

«15.12.2008, 00:45
У недоношенных 17 опг ЗАКОНОМЕРНО повышен и во всех случаях ретеста предположение об АГС у недоношенных было снято
подробная статья ( это уже для врачей ) о приключениях с этим тестом и предложения по пересмотру отрезных точек для диагностики АГС - во втором номере Вестника репродуктивного здоровья ( будут раздавать на Пленуме РАЭ в вскр- пнд- среду , это уже реклама для врачей )
__________________
Г.А. Мельниченко»

Уважаемая Наталья Юрьевна, хотелось бы узнать Ваше мнение о сущности постановки этого вопроса в статье, если Вам ее доводилось читать. Я не читала эту статью, но что то мне подсказывает, что на гормоны (просто ради подстраховки) можно посадить недоношенного ребенка с ложноположительным тестом на АГС (без проявления клинической картины).
Отсюда возникает ряд вопросов. В Вашей практике были ли случаи транзиторных явлений повышения 17 ОН прогестерон у недоношенных детей и с какими максимальными (и для сравнения нормативными) показателями при повторном тесте? И нуждаются ли транзиторные явления у детей в незамедлительном гормональном лечении (я до родов принимала всю беременность преднизолон 2,5 мг/сут)?
Если предположить, что ребенок здоров, и ему начнут ставить гидрокортизон в уколах, запредельно высокими дозами, без дополнительного допаивания солевыми растворами, без капельниц и без кортинеффа, а также без контроля на гормоны. Возможно ли (теоретически) только из за того, что сильно подавлена выработка АКТГ нарушится электролитный баланс, вплоть до нарастания «ножниц»?
Я в наших анализах заметила связь (или совпадение): чем больше увеличивали дозу гидрокортизона – тем выше был калий…и так 10 дней…

[NUK]

Статью мне не только доводилось читать , но и довелось участвовать в ее написании.......
Во-первых, именно по этому и делается ретестирование, т.е. если первый результат пришел повышенный ребенку повторно берут кровь.
Во-вторых, ложно-положительные чаще получаются на пятнах, поэтому если уровень очень высокий то производят повторный забор уже из вены.
Мы поднимали в статье вопрос о пересмотре планки 17-ОНП для недоношенных детей, подчеркиваю что именно недоношенных.
К сожалению, действительно, иногда, по ряду причин ( не буду подробно объяснять) результат исследования 17-ОНП даже из вены может быть ложно-положительным и здесь уже интуиция врача, наблюдение за ребенком и ряд клинических признаков позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. Чаще если подъем 17-ОНП незначительный мы предпочитаем наблюдать ( оговорюсь, что я делюсь своим опытом и не знаю как делают в других городах).
Сейчас, в нашем центре заработал новый метод определния гормонов - мультистероидный анализ - это более точный и надежный метод ( число ложно-положительных результатов на нем меньше) и кровь всех новорожденных с положительным скринингом мы теперь анализируем этим методом. И при повторном умеренном повышением проводим молекулярно-генетическую диагностику.
Транзиторное повышение ( чаще это не истиное повышение 17-ОНП, а перекрест с другими похожими молекулами) не нуждается в назначении препаратов.
Нарастание калия невозможно из-зи сильно подавленного АКТГ, механизм регуляции электролитов немного другой, а то что калий был высокий говорит в пользу заболевания

[NUK]

Анастезия
Мутация P30L вообще чаще встречается при неклассической форме заболевания ( форма которую невсегда необходимо лечить)

[Анестезия]

Наталья Юрьевна! у нас как раз с такой мутацией вирильная форма т.к.родилась дочка с вириализацией генеталий(нам год и ждем операцию). Значит можно с уверенностью говорить что сольтеряющей формы нет! я правильно поняла?

[NUK]

Если P30L подтверждена секвенированием, то сольтеряющих кризов можете не бояться.

[Oksana]

Наталья Юрьевна, нам можно не бояться сольтеряющих кризов? В диагнозе у Коли "ВДКН сольтеряющая форма (?)". В результате "Анализа наиболее частых мутаций в гене CYP21OHB" проведенного в Центре Молекулярной Генетики на Москворечье (пришел в выходные по почте):
"Обнаружено измененное соотношение количества копий гена (b) и псевдогена (а) в 3 экзоне b<a, мутация сайта сплайсинга во 2 интроне не обнаружена".
При том что натрий на прошлой неделе показал 124,9 произошли изменения совершенно противоположные ожидаемым (был добавлен Кортинефф 1/4 и Кортеф начали давать вместо двух 3 раза по 1/8): сошли отеки, щеки с одутловатых стали мягкие и изменили форму, икры мягкие и не раздутые, появился кожный рисунок, цвет кожи с мраморного стал бело-розовым, ребенок начал хоть днем немного спать, улыбаться и играть. Такое впечатление что ему провели лимфодренажный массаж. Если грешить на то что это обезваживание, то вес медленно пополз вверх по 20-30 гр в день(было 100 гр в день). Анализ на K и Nа будем перездавать в пятницу.
Можно ли будет по данным этого генетического анализа исключить сольтеряющую форму или нужно исследовать еще ДНК что бы ее исключить?
И огромное Вам спасибо, Наталья Юрьевна, за рекомендацию приема Кортефа 3 раза в день.

[Oksana]

Уважаемая Наталья Юрьевна. Не дает мне покоя результат генетического анализа в постановке диагноза ребенку. Конечно же этим должны заниматься эндокринологи и генетики, и не как ни я… Но все же…Когда мы поступили в больницу без клинических проявлений заболевания, все 10 дней официальные выходные. Бедные дежурные врачи лечили нас как могли по результатам анализа, и за это им большое спасибо. Теперь мы дома, очень далеко от больницы и врачей, хорошо хоть в поселке анализы берут по моей просьбе…

Прежде чем непосредственно объяснить что означает гемизиготная мутация необходимо немножко вспомнить биологию. Наш организм устроен очень мудро и продукция многих жизненно важных белков ( в том числе ферментов как например 21-гидроксилза) закодированных в виде генетического кода дублируется. Т.е. каждый ген ( закодированный белок) имеет 2 копии и поэтому если одна копия не работает или отсутсвует то это никак клинически не проявляется ( это и есть здоровое носительство)....

Если подойти к этому результату генетического анализа с математической точки зрения, то ген CYP21OHB – должен быть 1, а две его копии это: CYP21OHА = 2. Я правильно поняла? Поэтому (опять же математически) 1<2. «Измененное соотношение количества копий гена (b), где b<a», могу понять так:
либо b= {0,1…1}- то есть не хватает части активного гена и это его делеция или мутация;
либо а= {1,1…2}- то есть не хватает части псевдогена и это его делеция или мутация.
Поскольку анализ называется «Анализ наиболее частых мутаций в гене CYP21OHB», и ни мутации ни делеции не обнаружено, то напрашивается вывод, что ген CYP21OHА – один целый, второй –дефектный…..а разве это не указывает на «здоровое носительство»?
Или существуют еще редкие мутации которые могут указывать на «сольтеряющую форму» и выявляются другими методами…? Все же в Москве этими вопросами, наверное, занимаются более досконально…